Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Cours à domicile ou à distance ? *A domicileA distanceNom de l'élève *PrénomNomAge de l'élève *A partir de 5 ansNom des parentsPrénomNomPrénomNomAdresse *Adresse 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivie (État plurinational de)Bosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d')Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique DominicaineRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Martin (partie française)Saint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)Taïwan, province de ChineTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysTéléphone *E-mail *Quel jour souhaitez-vous prendre le cours ? *MercrediJeudiVendrediSamediQuelle heure ? *Temps de cours désiré en présentiel ou à distance *30 minutes45 minutes60 minutesTemps de cours désiré *30 minutes45 minutes60 minutesA combien de km de Martigues habitez-vous ? *Aucun déplacementde 0 à 15km16 à 25 km26 à 45 kmpour une 2ème inscription veuillez choisir "Aucun déplacement"Total à payer en 1 à 10 fois par chèque(s) à l'ordre de Sylvain Pellé. Le règlement sera remis après le cours d'essai.0,00 €J'ai pris connaissance que le premier cours est un cours d'essai, si je continu il sera comptabilisé dans les 33 cours répartis sur l'année scolaire. Si je ne suis pas satisfait, quelque soit la raison, je ne suis pas tenu de payer ce cours d'essai.Je m'engage, dès la remise de(s) chèque(s), à honorer l'intégralité du forfait choisi, sachant que celui-ci correspond à 33 cours de piano répartis sur l'année scolaire. Et ce même si je décide d'arrêter en cours d'année.Sylvain Pellé s'engage à honorer en retour les 33 cours de piano répartis sur l'année scolaire.J'ai pris connaissance que si je ne peux pas assister à un cours, je devrais en informer Sylvain Pellé au moins 48h à l'avance sinon je perdrais ce cours et il ne sera pas rattrapé. Sylvain Pellé sera tenu de rattraper tous les cours qu'il n'aura pas pu donner.Date *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/AAAA202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920PhoneEnvoyer